De klachten over hoge medicijnprijzen en het gedrag van de farmaceutische industrieën stapelen zich op. Tegelijk valt op dat er in de samenleving een sfeer van machteloosheid bestaat: we hebben ze nodig, ze zijn nu eenmaal monopolisten, hopelijk kunnen we ze een beetje bij de les houden, maar eigenlijk zijn we aan hun grillen en de belangen van hun aandeelhouders overgeleverd.
Het is hoog tijd dat maatschappelijke gevoel van machteloosheid te doorbreken. We ontkomen niet aan de vraag of het met de farmaceutische industrieën, zoals die nu bestaan, ooit wel goed zal komen. De essentiële vraag moet zelfs gesteld worden: hebben we deze bedrijven nog wel nodig? Het antwoord is nee.
Inhoud van dit essay
- Een gedachtenexperiment
- Van patenten naar een commons
- Een substantiële prijsdaling
- De financiering via opcenten
- EU missiewerk gevraagd
- Uitkopen via dwanglicenties
- Een paar voordelen
- Eén onderzoeksfonds of meerdere?
- Tot besluit
Een gedachtenexperiment
Laten we de tijd nemen voor een gedachte-experiment. Om aan geneesmiddelen te komen voor nieuwe ziektebeelden is onderzoek vereist. Daarvoor hebben we de huidige farmaceutische industrieën op zich niet nodig. Dat onderzoek kan verricht worden op universiteiten of door andere onafhankelijke onderzoeksinstituten, zoals nu al veel gebeurt.
Dat moet natuurlijk betaald worden en daar is een oplossing voor. Voor de financiering van onderzoek naar nieuwe medicijnen stellen we aanzienlijke Onderzoeksfondsen in, gevoed uit publieke middelen. Waar dat geld vandaan komt, daar kom ik op terug, verderop in dit essay. Men kan zich voorstellen dat die Onderzoeksfondsen een semipubliek karakter krijgen, maar hoe precies, daar moet over nagedacht worden.
Onafhankelijke commissies binnen die Onderzoeksfondsen, bestaande uit mensen uit de medische wereld en uit de samenleving, beslissen voor welke ziektebeelden onderzoeksgelden aangewend moeten worden. Belangrijk is dat de onderzoekscommissies op armlengte van de overheid functioneren. Zij bepalen welke research-instituten onderzoek gaan uitvoeren, inclusief het testen van mogelijke medicijnen. Deze werkwijze gaat niet alleen om ziektes die zich acuut aandienen, maar ook, bijvoorbeeld, om voorbereid te zijn op pandemieën die zich op lange termijn zouden kunnen voordoen. De onderzoeksopdrachten, de tenders, betreffen zowel fundamenteel als toegepast onderzoek. Wat nu genoemd wordt als alternatieve medicijnen, vitamines en andere behandelmethoden, kunnen ook in zulk onderzoek betrokken worden.
De Onderzoekscommissies gaan tenders uitschrijven. Daar kunnen zowel universitaire als commerciële laboratoria op inschrijven. Uiteraard kunnen de huidige farmaceutische industrieën dat ook doen – waarom niet, ze hebben veel kennis in huis. Het grote verschil is dat ze, in het geval van een verworven tender, betaald krijgen om het onderzoek en de testen uit te voeren – en dat is het -, en daarna is de verworven kennis vrij.
Om een misverstand te voorkomen, in mijn voorstel komt er geen farmaceutische industrie in handen van de staat. Liever niet. Ieder laboratorium en onderzoeksinstituut, commercieel, universitair of anderszins kan reflecteren op de, door de commissies van de fondsen, uitgeschreven onderzoeksopdrachten. Dat is dus volop vrije mededinging. Het zou kunnen dat de onderzoekscommissies besluiten voor het onderzoek naar een medicijn, vaccin of anderszins voor een bepaald ziektebeeld het onderzoek aan een paar gegadigden te gunnen die een verschillende onderzoeks-insteek hebben. Die kunnen, en moeten, in de verschillende fasen van onderzoek natuurlijk met elkaar communiceren over hun tussentijdse bevindingen, om elkaars onderzoekingen te verrijken.
Alle kennis die voortkomt uit zulk onderzoek is openbaar en vrij beschikbaar. Er zijn geen patenten meer in het spel. Een van de vele voordelen van mijn voorstel is dat we niet meer de absurde situatie hebben, zoals die nu bestaat, dat heel veel gepatenteerde kennis door de farmaceutische industrieën juist niet gebruikt wordt. Stellen we ons de rariteit voor: als burgers hebben we in de huidige situatie onwaarschijnlijk veel moeten betalen voor onze medicijnen. Daardoor hebben de huidige farmaceutische industrieën veel gepatenteerde kennis kunnen verwerven – waardoor zij monopolie-posities konden opbouwen – en vervolgens gebruiken ze veel van die kennis juist niet om hun goedlopende blockbuster-medicijnen niet in de weg te zitten, terwijl anderen die kennis niet mogen gebruiken voor de verdere ontwikkeling van nieuwe medicijnen. Het toekennen van intellectuele eigendomsrechten, waaronder patenten, was bedoeld om innovatie te bevorderen. Maar die redenering schiet zichzelf in de hiel. Als het patent eenmaal toegekend is heeft de eigenaar van het patent een monopolie op het gebruik, én het niet-gebruik van deze kennis. Daarmee stopt dus de verdere ontwikkeling van vrije innovatie. Patenten bevorderen mogelijk heel even innovatie – en dat is nog maar de vraag -, maar remmen die vervolgens op immense schaal af. Als samenleving doen wij onszelf daarmee tekort.
Van patenten naar een commons
Goed, we hebben de patenten dus uitgebannen. Er is geen gepatenteerde farmaceutische kennis meer. Wat we wel doen is het volgende. We brengen die kennis onder in een commons; dat is door de gemeenschap omheind bezit, in dit geval van farmaceutische kennis. Zulke commons geeft ons de mogelijkheid om te bepalen hoe, door wie en onder welke voorwaarden die kennis gebruikt mag worden. Dit gegeven is meteen al belangrijk als, met die kennis op zak, producerende bedrijven pillen, poeders, drankjes, vaccins en dergelijke gaan fabriceren.
Op zich moet er geen belemmering zijn welke bedrijven dat kunnen gaan doen, maar ze krijgen wel, vanuit die commons, een pakket voorwaarden mee. Uiteraard moet voor Europa de EMA – de European Medicines Agency – de kwaliteit van het geproduceerde goedkeuren. Dat is vanzelfsprekend. Even vanzelfsprekend is dat de producerende bedrijven de gefabriceerde pillen, poeders, drankjes, vaccins en dergelijke tegen kostprijs – met een bescheiden winst – aan de apotheek leveren. Een hieruit voortvloeiende voorwaarde is dat de kostprijsberekeningen volkomen transparant moeten zijn. De producerende bedrijven zijn gebonden aan een prijsplafond, want ze gebruiken door ons betaalde en georganiseerde kennis.
Een substantiële prijsdaling
We zijn nu aangeland op het punt – om het nogmaals scherp voor de geest te halen – dat de financiering van onderzoek voor rekening van de Onderzoeksfondsen kwam, en de producerende bedrijven hun pillen, poeders, drankjes, vaccins en dergelijke tegen kostprijs moeten leveren. Dat betekent niets meer en niets minder dan dat medicijnen voortaan voor een normale prijs in de apotheek beschikbaar komen. Dat zal een fractie zijn van wat er nu bij de apotheek afgerekend wordt. Vergeleken met de huidige absurde situatie is dat revolutionair. Uiteraard heeft deze substantiële prijsdaling een meer dan gunstig effect op de zorgkosten. Die zorgkosten zullen, wat betreft de kant van de medicijnen, fors veel minder worden. Bovendien gaat het om medicijnen die vanuit maatschappelijk-medisch belang ontwikkeld zijn, door ons als burgers gezamenlijk betaald. Commercieel gewicht van aandeelhouders, ondersteund door marketing, hebben we uitgebannen.
De financiering via opcenten
Nu is de tijd gekomen om de prangende vraag te stellen hoe de Onderzoeksfondsen met substantiële bedragen gevuld gaan worden. Daar is een oplossing voor. Wat we doen is het volgende. Bovenop de zeer lage prijs bij de apotheek heffen we een zogeheten opcent, een bedragje bovenop de vastgestelde prijs van het medicijn. Men kan die opcent ok aanduiden als een heffing. De gelden die dat oplevert zijn bestemd om de Onderzoeksfondsen voor nieuwe medicijnen fors mee te vullen. Met die cruciale opcent financieren wij, als samenleving, zelf het door ons gewenste onderzoek. Daarbij geldt het aloude principe: wie betaalt, bepaalt.
Hoeveel geld moet in zulke Onderzoeksfondsen gedeponeerd moet worden om te zorgen dat voldoende onderzoek voor de korte en lange termijn, voor diverse soorten ziektes en aandoeningen, ruim gefinancierd kan worden? Om die vraag te beantwoorden is prospectief economisch onderzoek nodig. Hoeveel financiële middelen zijn er per jaar nodig om het benodigde onderzoek te financieren, inclusief alle testen die daarvoor nodig zijn? Als we dat weten, dan kan dat bedrag teruggerekend worden naar hoe hoog de opcenten moeten zijn bovenop de prijs bij de apotheek.
De econoom Joseph Stiglitz vergelijkt wat wij nu, in de huidige onwenselijke situatie, bij de apotheek moeten betalen met een belasting: je moet het overgeprijsde medicijn wel kopen, er is geen of nauwelijks een alternatief. Dat is dus een soort belasting. En dan zou het principe moeten gelden: no taxation without representation. In mijn benadering breng ik die representation voluit voor het voetlicht: met onze opcenten vullen wij zelf de Onderzoeksfondsen waar mensen uit de medische hoek en uit andere segmenten van de samenleving zelf beslissen voor welk ziektebeelden die gelden worden ingezet.
EU missiewerk gevraagd
Wat ik voorstel kan uiteraard alleen van start gaan als alle, of minstens een fors aantal Europese landen meedoet. Dat vraagt het nodige missiewerk, zo is dat nu eenmaal! De in Frankrijk, en ook in Duitsland en Zwitserland gevestigde farmaceutische industrieën zullen dit niet zwijgzaam laten gebeuren. Voor de pessimist is – dit speelveld overziend – mijn voorstel meteen al een verloren zaak. Maar, het gebeurt wel eens dat David van Goliath wint; zie de rechtszaak in Nederland over het klimaat waar Milieudefensie het won van oliegigant Shell. Het moet gezegd dat de huidige farmaceutische industrieën weliswaar huiveringwekkend machtige monopolisten zijn, maar ze zijn niet geliefd, om het voorzichtig uit te drukken, en dat geeft kansen.
Stel dat we zo ver zijn dat Europa in de startblokken staat voor een radicale transformatie van onderzoek naar en productie van medicijnen, dan worden we geconfronteerd met het free rider probleem. Leuk voor andere landen dat resultaten van farmaceutisch onderzoek, bij ons verricht, vrij beschikbaar zijn. Dus ook voor deze situatie komt het goed uit dat we de, door de Onderzoeksfondsen gefinancierde kennis, in een commons ondergebracht hebben. Dus de vrije beschikbaarheid is, zoals hierboven aangegeven, geclausuleerd. Het spreekt voor zich dat nog bestaande farmaceutische industrieën, uit landen die niet meedoen aan onze transformatie, geen gebruik (om niet) kunnen maken van de door onze Onderzoeksfondsen gefinancierde kennis.
Uitkopen via dwanglicenties
Om onderzoek te doen naar medicijnen voor nieuwe ziektebeelden moet uiteraard ook gebruik gemaakt kunnen worden van in de samenleving al voorradige kennis. Het probleem dat hier opduikt is dat veel van die kennis gepatenteerd is. In mijn analyse hadden die patenten eigenlijk nooit toegekend moeten worden, maar dat is een gepasseerd station: don’t cry over spilled milk. Toch willen we deze kennis wel gebruiken. Over de reeds door farmaceutische industrieën gepatenteerde kennis – die we broodnodig hebben – heb ik het volgende bedacht. Nationaliseren/ socialiseren in Sovjetstijl lijkt me om een aantal redenen niet de aangewezen weg. Wat er dus gedaan moet worden is: uitkopen, weliswaar onder dwang, maar wel uitkopen, of misschien beter gezegd onteigenen, tegen een redelijke vergoeding. Dat zal gesteggel geven over voor welk bedrag, maar daar valt uit te komen. Vragen die dan aan de orde komen zijn bijvoorbeeld, hoeveel jaar zouden bepaalde patenten nog gelden; wat is de echte waarde ervan en niet de door big pharma opgeschroefde waarde; wat zouden dwanglicenties doen aan het neerwaarts waarderen van patenten; enzovoorts?
Uiteraard gaat dat uitkopen om veel geld, maar dat valt makkelijk op te hoesten omdat, in mijn analyse, de medicijnen bij de apotheek substantieel goedkoper zijn geworden. Uiteraard moeten we er zeker van zijn dat de huidige farmaceutische industrieën wel belasting betalen over de bedragen die ze dan als afkoop binnen krijgen! Dat is iets dat ze, met hun epidemische belastingontduikingen in het achterhoofd, nog moeten leren. We gaan dat controleren.
Een paar voordelen
Een van de vele voordelen van mijn voorstel is dat het een rem zet op de verspreiding van illegale medicijnen. We weten dat er daarvan, wereldwijd, heel veel in omloop is, vaak van een bedenkelijke kwaliteit, of gewoon nep. Voor de volksgezondheid is dat een catastrofe. Doordat de prijzen van medicijnen, mijn analyse volgend, aanmerkelijk lager worden dan nu zal een belangrijk deel van de illegaliteit op medicijngebied ingetoomd worden. Uiteraard zal niet al het illegale spul uit de markt verdwijnen, maar de incentive om illegale pillen, drankjes en poeders via internet aan te bieden zal afnemen. Tegen de goedkope medicijnen die, na de introductie van mijn voorstel, bij de apotheek te verkrijgen zijn kan de illegale markt nauwelijks opboksen. Dat is winst voor de volksgezondheid.
Een ander voordeel is dat farmaceutische kennis niet meer geheim gehouden wordt. Dan is er een groot reservoir van inzichten beschikbaar waar men op kan voortbouwen. Wat tegelijk van immense importantie is, is dat kennis over mislukkingen en onbevredigende uitkomsten van onderzoek publiekelijk kenbaar wordt. Veel onderzoek leidt, schijnbaar, tot niets. Dat hoort er nu eenmaal bij. Maar kennis over falen is wel bijzonder nuttig. Het wiel hoeft niet voor de tweede keer uitgevonden te worden. Bovendien kan een andere onderzoeksgroep, door kennis over een mislukt onderzoeksproject, op het spoor gezet worden van een weg die wel tot resultaat leidt. Omdat er geen patenten meer bestaan hoeft men niet meer te doen aan geheimhouderij.
Onderzoeksgroepen aan universiteiten zullen er aan moeten wennen dat ze niet meer op een markt hoeven te opereren, want die is er niet meer. In de huidige situatie leidt dat veelal tot geheimhouderij, om als eerste opgedane nieuwe kennis te kunnen verkopen aan grote commerciële farmaceutische industrieën. Immers, dat is in de huidige situatie het verdienmodel van universitaire onderzoeksinstituten. In de nieuwe situatie kunnen ze gewoon meedingen naar de onderzoeksopdrachten, de tenders, van de Onderzoekscommssies, en kunnen daar ook hun reeds ontwikkelde kennis aan de man brengen.
Het is een algemeen bekend feit dat serendipiteit, de toevalstreffer, soms baanbrekende resultaten oplevert. Des te meer gedeelde vrijelijk beschikbare kennis er is, des te meer kans dat gelukkig toeval kan toeslaan. In dit verband – het toeval – is het raadzaam een aantal research laboratoria, die op bepaalde gebieden gespecialiseerd zijn, vanuit de Onderzoeksfondsen langdurige financiering te verstrekken. Het is natuurlijk zo dat teams van onderzoekers die over lange perioden met elkaar samen werken tot bijzondere resultaten kunnen leiden. Expertise is niet iets wat zo maar komt aanwaaien, maar moet gekoesterd worden en kunnen gedijen in samenwerkingsverbanden waar men – om het zo maar uit te drukken – met elkaar kan lezen en schrijven. Dat vraagt om continuïteit en stabiliteit.
Het grote verschil met de research laboratoria van de huidige farmaceutische industrieën is dat daar gestreefd wordt naar kennis die exclusief, gepatenteerd, op de markt gebracht wordt, en vooral gaat het dan om kennis waar een substantiële markt voor bestaat of voor te creëren is. In mijn voorstel bestaat, ook bij de langdurig gefinancierde onderzoeksinstituten, die exclusiviteit niet, integendeel. Het primaire doel is niet het oog richten op markten en aandeelhouders, maar op het gezondheidsbelang van diverse samenlevingen, zowel arm als welvarend. Vandaar dat de langdurig gefinancierde research laboratoria voortdurend hun onderzoeksprogramma’s moeten bespreken met de Onderzoeksfondsen. Wel moet én zal er in deze constellatie veel ruimte bestaan voor het onverwachte, de farmaceutische juweeltjes waar bevolkingen niet op zaten te wachten, maar er wel ineens zijn als “geschenk” voor het welbevinden van bepaalde aspecten van de volksgezondheid.
Hoe verhoudt zich zulke langdurige financiering met de tenders die de commissies van Onderzoeksfondsen uitgeven, zoals ik hierboven beschreven heb? Het is juist vruchtbaar dat beiden samengaan: de specifieke vragen voor medicijnen vanuit de behoeften van de samenleving en de zelfstandige onderzoeksprogramma’s van research laboratoria. Vanzelfsprekend is dat de niet langdurig gefinancierde research laboratoria kunnen en zullen reageren op de tenders van de Onderzoeksfondsen. Steeds meer blijkt dat zulke, vaak kleinere instituten fantastische innovatie teweeg brengen.
Het grote verschil met de huidige situatie is dat ze, om hun ontdekkingen verder te ontwikkelen en te testen hun ziel en zaligheid niet meer hoeven te verkopen aan big pharma. Datzelfde geldt natuurlijk voor universitaire onderzoeksinstituten. Als daar nu iets veelbelovends wordt ontdekt, moet het hele hebben en houen van kennis ondergebracht worden bij grote commerciële laboratoria, voor verdere ontwikkeling. Die zitten dan voor een dubbeltje op de eerste rij. Door de samenleving gefinancierde kennis – immers komend uit de universiteiten – krijgen ze voor een relatieve appel en een ei in de schoot geworpen, en vervolgens moeten wij, als samenleving, bij de apotheek daar ook nog eens dubbel en dwars voor in de beurs tasten. Aan dat festijn van cashen wordt in mijn voorstel definitief een einde gemaakt.
Als kleinere niet langdurig gefinancierde research laboratoria en universitaire instituten op weg zijn naar een belangrijke ontdekking is er een beter geëquipeerde entiteit nodig voor de verdere ontwikkeling en de testen. Dat kunnen de grotere langdurig gefinancierde instituten zijn. Het kan niet genoeg herhaald worden: die kunnen zich die kennis niet exclusief toe-eigenen, niet patenteren, niet monopoliseren. Het gaat dan verder zoals hierboven beschreven: alle toepasbare kennis, en de mislukkingen, zijn vrij beschikbaar en daar kunnen medicijn-fabricerende bedrijven mee aan de slag gaan, onder de voorwaarden die ik hierboven heb aangegeven. Dat zijn de voorwaarden die vanuit de “commons” geformuleerd zijn: fabriceren prima, maar aan de apotheek tegen kostprijs leveren.
Eén Onderzoeksfonds of meerdere?
In dit essay spreek ik voortdurend over Onderzoeksfondsen, in het meervoud. Het is een open vraag of er één groot Onderzoeksfonds moet komen, met uiteraard diverse afdelingen, of dat het instellen van meerdere fondsen meer geëigend is. Dat is uiteraard niet de enige vraag die mijn beschouwing over het teniet doen van big pharma oproept. Het is noodzakelijk dat er een onderzoeksgroep, een task force, gevormd wordt, bestaande uit mensen van verschillende disciplines: pharmacie, medische wetenschappen, organisatiekunde, (politieke) economie, rechtswetenschappen, sociologie, politicologie. Om ons te bevrijden van big pharma en om medicijnen terug te brengen van het private naar het publieke domein, dát is mogelijk. Dat blijkt. Maar tegelijk is er een enorme weg te gaan om daar te geraken, en er zijn veel beren op die weg.
Tot besluit
Als we Big Pharma, mijn wijze volgend, overbodig maken, slaan we meerdere vliegen in één klap. De gezondheidszorg wordt beter betaalbaar, en is niet meer allereerst dienstbaar aan aandeelhouders. Alle kennis die nodig is om medicijnen te ontwikkelen, is niet meer omgeven door patenten, maar keert terug van privaat naar publiek bezit. Het meest essentiële van mijn analyse is nog wel dat de toegang tot medicijnen weer een mensenrecht wordt, en niet meer de speelbal van aandeelhouders van big pharma. Die hebben niks te zoeken in onze gezondheidszorg. Daar moeten ze verre van blijven, en uit mijn voorstel blijkt dast dat kan.
De zorg voor onze gezondheid hoort niet geprivatiseerd te zijn. Er worden straks, mijn voorstel volgend, medicijnen ontwikkeld waar we vanuit de medische wereld en de samenleving zelf toe besloten hebben. En als we niet meer overspoeld worden door marketing voor medicijnen – één van de bronnen van het huidige wantrouwen tegen big pharma – kan er in de samenleving een open en meer op feiten gebaseerd gesprek gevoerd worden over nut en onnut van bepaalde medicijnen.
Wat we allemaal weten, is dat de huidige farmaceutische industrieën zich door hun prijzen en hun gedrag uit de markt geprezen hebben, om een term te gebruiken die ze begrijpen. Wat voor goeds er in het verleden door farmaceutische industrieën ook verricht is, we moeten erkennen dat hun businessmodel niet meer van deze tijd is. Wat zij konden, kunnen wij als samenleving nu veel beter: medicijnen uitvinden en maken tegen een betaalbare prijs, zonder gebonden te zijn aan patenten en geheimhouding.
Naar boven
Joost Smiers, Amsterdam juli 2021
De tekst van dit essay is hier in pdf-formaat voor u beschikbaar